具高功全銜臣某。
右臣某冒罪，奏為鄉貫居奉道某，入意同前至滿散。臣忝列真司，職當救度，謹為所薦亡過某，及一行亡魂、六道等眾，奉行太上符命，金籙白簡，及雲篆符誥，以伸拯救。切慮亡者，冥責未除，拘留夜府，無由解散，有妨濟度。謹錄狀上奏元始，具全銜金闕下伏望特軫宸衷，允臣所奏，敕下東岱嶽府，徧告地水二司，應干合屬去處，特為亡過某等，赦原罪犯，咸與惟新，盡赴道場，領霑功德，更冀布流道炁，覆護簡符，庶使有司，悉知遵奉。
臣某干冒天威，不任惶懼之至，謹狀。
年月日具高功全銜臣某狀
申天樞院狀
若消災等醮，卻减去女青韶書四字。
具高功全銜某，不稱臣。
右某謹據，意同九皇表，至滿散。今則肅嚴壇墠，初舉科儀，奏事九清，必關樞府。謹先發請聖表狀幾函，仰干通進，載惟天師立教，俾使奉行。凡所文移，必資仙職，謹錄狀奏聞天樞院，使三天扶教，正一輔玄，靜應真君。伏望聖慈，特為敷奏，所有章詞等，俟行道事竟，委當直等神，齎詣仙府申聞。其當壇合行女青詔命、都省文牒，欲乞俯憐凡昧，密假威光。凡所申嚴，俾知遵奉。見已衹嚴醮席，佇降真斿，仰冀降臨，證盟修奉。
某干冒威靈，不任惶懼之至，謹狀。
年月日具高功全銜某狀
申五師狀
具高功全銜不稱臣。
右某申為鄉貫居奉道某，入意同符命狀，至滿散。見已肅啟熏場，宣揚科範，謹錄狀申請靈寶玄中大法師、靈寶經師、靈寶籍師、靈賓度師、靈寶監齋大法師，伏望聖慈，特迂雲馭，俯降道場，敷奏詞誠，廉察齋事，庶使凡情上達，幽顯蒙恩。干冒聖威，某不任惶懼之至，謹狀。
年月日具高功全銜某狀
申三府狀
具高功全銜不稱臣。
右某申為鄉貫居奉道某，入意如前狀，至滿散。今則肅舉壇儀，導迎仙馭，徧請天皇狀云諸天上帝、日月星辰、上元天官、黃籙應感天府威靈，地皇狀云中元地官、下元水官、山洞靈嶽谿河江海水府威靈、九壘九幽地司眾聖，人皇狀云歷代人王帝主、得道神仙、祀典神祇、虛空主宰，某恭露天地人皇內祕靈文，以伸延召。謹錄狀奏請玉虛上帝、甲子天皇君，一通寫甲申地皇君，一通寫甲寅人皇君。
伏望聖慈，俯憐凡昧，迂景分光，熏祓天書，俾通上界，下界、幽顯徧關眾聖，同降道場，庶使幽明，俱蒙恩造。干冒聖威，某無任惶懼之至，謹狀。
年月日具高功全銜某狀
申東嶽狀拜章通用
具高功全銜不稱臣。
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