第五戒者，當止息妄心，常懷正靜，觀想皆空，內外清虛，以合真道，使幻身得度，九祖生天。
牒具如前，今給付某，請如法遵奉，令地司保奏諸天，記名十極神王、三界四司，告下陰府，特為易短促之年，為延長之筭，災苦病患，悉得蠲除，奉持不退，當獲善神擁護，福慧莊嚴，重立玄功，證虛無道。牒到奉行，勿令懈怠，故牒。
年月日
給持戒弟子某
傳度師高功銜
大聖持齋護世天尊
大聖持戒濟物天尊
更籍道場申東嶽狀
高功具位姓名
右某據大明國鄉貫奉道某，入事意畢，當壇恭按僊科，奉行醮事，為弟子某對
太上御前，傳授五戒，俾令佩服，改往修來。尚慮弟子某，善力么微，罪目盈貫，校定功過，實關岱宗，恐冥官所劾，減筭除年，招延災患，投詞有請，合具敷陳，謹錄狀申聞東岱嶽泰山天齊仁聖帝聖前，伏乞聖慈，俯伶懺悔，告下所屬靈官，特與弟子某改更簿籍，許以自新，重注生年，解除災患，庶令枯朽，重拜生成。某干冒聖慈，不勝戰慄之至，謹狀。
年月日具位姓某狀申
更籍道場地府牒
醮儀，奏納東嶽玉案一隻，筆墨硯等一副，皆令精好。案紙一百幅，七十二司錢馬七十二分，筆七十二枝，硯子木為，算子、墨、案紙，各七十二件。
泰玄都省行壇牒地府更籍七十二司判官：
據鄉貫入意畢，當壇看詳，願意灼見至誠，恭按玄科，合行拯護。伏聞元始符命度人之法，有絕而得生之言；五嶽丈人龍蹻之書，有命盡更延之說。謹為延降高真，恭對道前，傳授太上五戒，俾勤行不怠，卻死延生。尚慮弟子某地司記過，陰籍書名，罪咎未除，難致安吉。謹令備筆墨硯筭案紙七十二分，上獻靈司，乞為弟子某改更簿籍，別與為新，須至移文者。
牒具如前，請詳察事意，遵奉教科。特與弟子某，別注生名，落除罪簿，蠲消病否，過度災危，錄其持戒之功，更賜將來之福。牒到奉行，謹牒。
年月日牒
高功銜姓某押
三天扶教正一輔玄靜應真君判泰玄都省張
黃籙等齋職榜
黃籙大齋壇
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