五方五老上帝御前。恭望
睿慈，允臣所奏，特賜
勑旨，告下十極真司，考校弟子某，積生今世，故作誤為，所有罪愆，悉從原宥。即為刊名丹簡，紀字瑤篇。其或服氣鍊形，濟生度死，乞降五方五芽正真道氣，灌注某身田之中，內生靈滋寶芝，外招雲芽和氣，通洞五臟，拘制萬神，即使存用呼吸，符合周流，洞契真元，無有障塞。仍乞頒下三界十方，合屬真司，昭一應某所受法職印篆。凡有請祈，
符檄所至，即與遵行，毋令阻遏，速獲施行。伏候
勑旨。
年 月 日具位臣姓某 狀奏。
奏木公上相
具位小兆臣姓某。
右臣不避誅夷，同前上奏
東華木公上相青童道君，
西元白玉龜臺太靈太真金母元君御前。恭望
睿慈，允臣所奏，特賜
勑命，告下三界十方，諸天曹局，陽庭陰治，應干合屬去處，照應弟子某，所受法職印式，咸使聞知。即為某赦宥宿愆，削除罪簿，標名玉格，列籍玄都。其或為國為民祈禳請禱，濟生度死，修齋立功，應有符檄，關盟所至，悉無阻遏，速獲施行。仍丐逼降二儀祖氣，金木真精，流注某神室之中，匹配坎離，制伏鉛汞。或修身內鍊，育聖胎以凝靈。或濟苦拔亡，鍊死魂而仙化。呼吸施用，與道合真。至期拱俟
恩光，鑒臨醮席，證明修奉，剋就善功。干冒威嚴，但臣下情元任不勝戰慄之至，謹具狀奏以聞。謹狀。
年 月 日具位臣姓某 狀奏。
奏天省畫一狀式
具位臣姓某再拜。
上言右臣不辟誅夷，僭干
天聽，同前至繼襲宗風。今詳本人誓狀，誠意既恪，理難抑違，謹卜今月某日，恭依科格，冒禁謄詞，開壇傳度，分環裂券，立誓結盟。至晚修設清醮，延奉
帝真，證明傳度，以副懇祈。所有合行陳請事件，須至開畫奏聞者。
一臣奏為某傳受大法，乞賜睿旨，宣示玄都曹治，及三官九署，天曹掌錄籍合屬真司，檢閱某宿生今世故誤罪愆，即與削除罪籍，注上生名，署職仙階，紀字丹簡。庶令少裨
玄化，上贊真風。
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