上清紫微碧玉宮太一大天帝，
六天洞淵大帝，
六波天主帝君，
南昌上宮可韓司丈人真君，
九天採訪使應元保運真君御前。恭望
睿慈，允臣所奏，特降
勑命，宣告
九霄三十六天，雷霆三省，四院四司，東西華臺，四曹四局，六部八寺，諸司館閤，及諸曹院子司，昭一應弟子某，所受法職印篆，咸使知聞。其或為國為民禳災除害，祈禱雨暘，輔正除邪，濟生度死，應有
符檄，關盟所至，悉無阻遏，速獲施行。仍乞頒下三界真司，從臣所奏，依應施行。臣凡愚伏候
勑旨
年 月 日具位臣姓某 狀奏。
奏生神上帝
具位小兆臣姓某。
右臣不避誅夷，同前上奏
靈寶自然九天生神大帝御前。恭望
睿慈，允臣所奏，特賜
勑命，告下三界十方，諸天曹局，陽庭陰治，應干合屬去處，照應弟子某，所受法職印式，咸使聞知。即為某赦宥宿愆，削除罪簿，標名玉格，列籍玄都。其或為國為民祈禳請禱，濟生度死，修齋立功，應有符檄，關盟所至，悉無阻遏，速獲施行。
仍乞遙降九霄正真生氣，靈寶元量妙光，灌注弟子某身田臟腑之中，骨髓毫竅之內，調和五氣，混合百神，落三尸，滅九蟲，安三魂，鍊七魄，令得服氣鍊形，朝元洞視，即使神光發越，妙氣周流，胎根肅清，結節解釋，魔無干犯，身有光明，與道合真，長生久視。伏候
勑旨。
年 月 日具位臣姓某 狀奏。
奏五老
具位小兆臣姓某。
右臣不避誅夷，同前上奏
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