年 月 日時告下。
謹遣
九天捷疾符使楊傑操捧
上達
具位 臣姓某承 拙閣奉行。
宗師金闕昭凝妙道保仙元君祖，
祖師金闕上保清真紫虛元君魏。
遞牒
元始一炁萬神雷司
今為奉
道弟子某，具狀來投，求傳
清微諸階道法，歸身佩奉。當司得此，謹具奏箋申狀，開列于後：
一、奏狀三緘，箋狀一緘，上請
高元宸照宮請進。
一、箋狀四緘，上詣
北斗璇璣宮，三元都會府，
元和遷校府，泰玄都省請進。
一、家書一緘，上詣
金闕昭凝宮投進。
一、申狀四緘，上詣
北陰酆都宮，水府扶桑宮，
蓬玄太空宮，雷霆三大天君聖前請進。
一、開天通三界玉符一道，告聞
天闕掌關諸君主者前請進。
一、公牒三角，上詣