妙行真人几前。恭望真慈俯垂省覽,斡元量度人之念,體聖師垂教之方,汲引下愚,陶成後學。特為弟子某,注名仙振,列籍真階,發揮道德之真宗,敷演洞玄之妙蘊,廣開方便,啟迪昏蒙,密授玄機,默符心印。庶使某性生智慧,心悟荃蹄,符圖呪訣而通感真靈,運念施為而洞符玄妙,普濟幽冥,元所不度,修真學道,觸向咸成,魔試不干,形神俱妙,道不負人,俾至人而有遇。人能弘道,宣至道以元窮。仍祈師旨,頒下三界真司,照應施行。
干冒
師嚴,但某下情不勝激切之至,謹具狀申以聞,伏候師旨。謹狀。
年月 日 具位姓某 狀申。
上清太極真人。
太極沖應真人。
九州都仙太史高明大使神功妙濟真君。
吳越司命三茅真君。
雨嶽司命上真魏真君。
九天道師諶母元君。
吳黃十一位列仙真君。
太上三洞宗壇嗣教傳法度人歷劫應化得道真仙師尊至聖。
已上並同前式。
申天真皇人
具位姓某,同前。須至申聞者。
右謹錄狀再拜,上申
三清上境天真皇人几前。伏望俯垂省覽,陶成末學,汲引愚迷。特為某紀字金編,列名玉簡,自今而後,其或行持教法,普濟幽明,服炁鍊形,書符篆錄,即賜慧源一炁,灌浹三田,庶使呪語通靈,存用交感,洞契上玄之妙,默符按筆之規,凡所施行,无不遵奉。干冒
威嚴,但某下情不勝激切之至,謹狀。
年 月 日具位姓某 狀申。
上元金籙院上宰真君。
中元玉籙院上宰真君。
下元黃籙院上宰真君。
已上并同前式。

