天恩，鑒明祀事。干冒
聖威。但臣下情無任不勝戰汗之至，謹具狀奏以聞。謹狀。
年 月 日具位姓某 狀奏。
月府太陰素曜皇君。
天罡大聖節度星君。
三台華蓋星君。
二十八宿星君。
十二宮辰星君。
已上並同日官狀式。
奏北斗狀式
具位臣姓某再拜
上奏。右臣不避誅夷。同前。
右臣謹錄狀，上奏
北斗紫微尊帝二星星君，
中天北斗九皇大道星君聖前。恭望
宸慈，允臣所奏，特降
勑命，宣示玉府玄曹，檢闆弟子某宿生今世故誤罪犯，並丐原赦，許以自新。仰賴標名玉籍，紀字丹書。次丐勁降北魁玄範神虎大聖玉女使者一行官將，分形應化，下臨某靖治之中，輔助教法，共積功勳。凡濟苦拔亡，追魂攝魄，存思呼吸，視影現形，明彰嘉應。仍乞宣告三界十方，陽庭陰治，合屬去處，咸析照應。某所受法職印篆，自今而後，凡有請祈符檄所至，即為遵行。尚慮某肉質凡胎，念累障塞，未解洞符玄妙，通感真靈。
恭請瑤光真炁，灌溉身田，解除穢結，啟迪真機。凡遇濟生度死，服炁鍊形，存念行持，契玄合道，无所不度，无所不成，以為效應，剋副懇祈。冒犯
宸嚴。但臣下情無任不勝戰慄之至，謹具狀奏以聞，伏候
睿旨。謹狀。
年 月 日具位臣姓某 狀奏。
奏南斗
具位臣姓某，同前。
右臣謹具狀，上奏
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