汗,则更应下矣,此经文之可据以用承气者一也。阳明病,有日晡所发潮热之证,大论言之者屡,今病人昼日明了,暮则壮热,殊相合,此经文之可据以用承气者二也。更诊其脉,沉滑而有力,是为实,此脉象之可据以用承气者三也。西医曾以泻盐微下,则中夜略得安睡,此前治之可据以用承气者四也。有此四证,已可谓细心,若仍不能大胆投剂,尚得称为医家乎?曹颖甫曰:口伤烂赤,胃热也,大便燥结,肠热也,手足阳明俱热,不急泻之,病何能去?

小承气汤证

史左阙上痛,胃中气机不顺,前医投平胃散不应,当必有停滞之宿食,纳谷日减,殆以此也,拟小承气汤以和之。

生川军三钱后入中川朴二钱枳实四钱拙巢注:服此应手。

调胃承气汤证

沈宝宝上巳日病延四十余日,大便不通,口燥渴,此即阳明主中土,无所复传之明证。前日经用泻叶下后,大便先硬后溏,稍稍安睡,此即病之转机。下后,腹中尚痛,余滞未清,脉仍滑数,宜调胃承气汤小和之。

生川军二钱后入生甘草三钱芒硝一钱冲

【按】调胃承气汤、小承气汤并前大承气汤为三承气汤。三者药味各异,分量不同,煎法既殊,服法亦差,仲圣分之至详,用之至精。历来注家能辨之至稔,言之至明者,当推柯氏韵伯,学者当细心参究。惟窃有一二小义,当略略补充如下:仲圣常言胃中有燥矢,此胃中二字,当连读成一名词,即肠字之别称,并非言胃之中,故调胃承气之胃,微和胃气之胃,均可作胃中,或径作肠字解,比其一。柯氏谓调胃承气汤为太阳阳明并病之和剂,并谓此外之不解,由于里之不通,故太阳之头项强痛虽未除,而阳明之发热不恶寒已外现。不知阳明亦有头痛,惟痛在阙上,而不在太阳穴,阳明亦有发热,惟热属蒸蒸,而不属翕翕,故大论曰:太阳病,三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。此不解二字并非表不解,乃太阳热去,阳明热继,亦不解之谓也。柯氏硬加头不痛句,反逆,此其二。柯氏请厚朴倍大黄是气药为君,大黄倍厚朴是气药为臣,谓之曰气,似尚见含糊,盖厚朴是肠药,能直达肠部,宽放肠壁。彼肠结甚者,燥矢与肠壁几密合无间,硝黄虽下,莫能施其技,故必用厚朴以宽其肠壁,而逐其矢气,如是燥矢方受攻而得去,此其三。

虽然,窃于大承气一法,犹有疑义焉。仲圣于本方中用厚朴至半斤之多,以吾师什一之法折之,当得八钱。但吾师用此,似未有至八钱者。吴氏又可为承气专家,而其大承气汤用大黄达五钱,至厚朴则一钱而已。吴氏鞠通较为阔步,本方用大黄六钱,用厚朴亦仅及其半量,至三钱而止。吴氏辨谓治伤寒本证,当重用厚朴,治温热本证,当减用之者。此乃点缀之语,非通人之论也。由是观之,使用严酷之眼光,细计药量之比重,世乃无有真大承气汤。阅者博雅,曾有惯用真大承气汤,而能识其底蕴者乎?

以上论自桂枝汤至调胃承气汤九证既竞,乃可合列一表如下:

 麻黄汤证― 麻杏甘石汤证― 承气汤证
―小承气汤证
桂枝汤证― 白虎汤证― ―大承气汤证
葛根汤证― 葛根芩连汤证― ―调胃承气汤证

此表之意犹曰:麻黄汤证化热入里,为麻杏甘石汤证。桂枝汤证化热入里,为白虎汤证。葛根汤证化热入里,为葛根芩连汤证。而葛根芩连汤证白虎汤证麻杏甘石汤证化热之后,则均为承气汤证。其肠结轻,可攻补兼施,所谓和之者,是为调胃承气汤证。其肠结较重者,亦用和法,即为小承气汤证。其肠结最重者,当用下法,又曰急下法,又曰攻法,即为大承气汤证。实则三承气汤方对于麻桂葛之汗法,及白虎汤之清法言,皆得曰下法也。

麻杏甘石汤证之传为承气汤证,在以上诸实验医案中,似尚未有述及。实则此种病例虽较白虎汤证传为承气汤证为少,却并不鲜见。盖经谓肺与大肠相表里,肠热可以移肺,肺热亦可及肠。所谓温邪上受,首先犯肺,逆传心包者,即系麻杏甘石汤重证,不能解于桑菊银翘,乃传为肠热,肠热不已,灼及神经,发作神昏谵语,遂指为逆传心包耳。依余临床所得,肺热传为肠热之后,其肺热每不因此而消。此时若但治其肺热,纵用麻杏石甘汤极重之量,必然无济,当急用承气汤法,去其肠热。如嫌承气伤肺,伐及无辜,则导法甚佳(法详中卷),余屡用之获效。肠热既去,续用麻杏甘石以治肺热,乃得有济。故大论曰下后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。本条条文极似重出,当删,而事实上却有此例,奈何?甚有既下之后,而肺气自开,咳嗽自爽者,余亦屡屡逢之。有一俞姓小孩,于某月初三日,患咽痛,红肿,兼见白点,胸闷不舒。初四日,皮肤发出细点如麻。甲医断宜清血保咽,用生地川连黑d淡芩之属。夜间,病孩喉肿谵语,齿介齿目赤。初五日,甲医用玄参生地山d左金丸之属。易乙医,改投解肌透痧之剂,如豆豉薄荷葛根牛蒡之属。初六日,乙医主喉痧以透痧为要,重予透发之药。初七日,痧密布