往病史,患病之始,仅自觉劳累如感冒后之不适,主证即现复视。《灵枢・大惑论篇》云: “五脏六腑之精气,皆上注于目……精散则视歧,视歧见两物。”通常认为,精散多由肝肾虚损。但此例患者,从病情及全身情况辨析,并无肝肾两虚之征。再者,前医曾用补肝血、益肾气之中西药品,亦未奏效。我们认为,本例之“精散”,当属邪伤手太阴肺经。究其病因,主要在以下几个方面:
其一, 《审视瑶函》曾说:目“中有神膏”,此神膏实为肺阴所聚;前人或称为阴精所生之魄。即《素问・宣明五气篇》所谓: “肺藏魄”; 《灵枢・本神篇》云: “并而精出入者谓之魄”。张景岳注:“魄之为用,能动能作,痛痒由之而觉也” (《类经・脏象类》卷三)。人体一些知觉与动作,皆与“魄”正常作用相关。很显然,此例之视歧,乃邪伤手太阴之精膏所致。
其二,患者视物常现白色、白影。《医宗金鉴》曾指出: “浅绿如白肺经发”。同时,患者在白睛中现淡红血丝。白睛属肺,肺主治节,且为娇脏,五哐六腑之华盖也。外感寒湿之邪入侵,每先犯肺,使治节失调,致令气血阻滞于目,逐渐凝聚,必损及手太阴之精膏;久之,遂发为视歧。
再参之舌象:舌质淡红而润;苔白滑而腻,兼淡黄色,标志寒湿较重,邪渐入里。再望舌苔紧密,更说明寒湿凝聚较深。寒湿之邪入侵人体,太阳经首当其冲。同时足太阳膀胱之脉,起目内眦,上额,交巅,.下脑后;外邪循经上目逐渐凝聚,终于截散瞳神之精膏,以致视物分歧。
总之,此证之病因病机,为外伤寒湿之邪,循太阳之经入侵,内伤手太阴之精膏,凝结而成。故用太阳伤寒之主方,随证加减,以散肺金之寒湿,通经脉之凝滞,从根本入手施治。
[按语]前人对麻黄汤之运用,总其要不外太阳伤寒。正如柯琴所说:太阳主一身之表,主筋所生之病,为诸阳主气,太阳为开,立麻黄汤以开之,诸证悉除矣。但,多年来范老临证对麻黄汤应用的范围,已大大超过上述诸证。不仅已突破外感伤寒之局限,同时在许多内伤杂病之运用上,亦常获效。为何此例与麻黄八证无关而用麻黄汤,须从本方之配伍具体分析。
麻黄,味微苦,性温,不仅为发汗之主药,而且“于全身之腑脏经络,莫不透达”,故前贤赞其“开诸闭”; “谓其破症瘕积聚者,以其能透出皮肤毛孔之外,又能深入积痰凝血之中,而消坚化淤之药,可偕之以奏效也”。今用麻黄入手太阴,以逐寒搜风开闭散淤,透邪外出,而去病根。
杏仁,性愠,味甘苦,可升可降,气薄味厚,亦为入手太阴之剂。《本草求真》谓: “杏仁,既有发散风寒之能,复有下气除喘之力”。本例用杏仁配麻黄,开毛窍,利气机,使久郁之寒邪得有出路。不仅如此,杏仁还能散结滞,故此证用之,不在于降气平喘,而在于散太阴之寒邪,通经脉之凝滞。
去桂枝,不使增强发汗之力;加半夏,取其燥脾湿,散郁结之功;使以甘草,不仅甘平缓中,为麻杏之匡助,而且能表能里,可升可降,通经脉,利血气。
前人云,用药如用兵。 “运用之妙,存乎一心”。推之经方之应用,这个“妙”字,盖为“师其法而不泥其方”欤!
太阴证痰咳
(慢性支气管炎)
李×,男,5岁。北京某所干部之子。
[病史]初生不久,即患支气管炎。一至四岁时,曾先后在北京××中医院住院治疗。因缠绵不愈,身体益弱,经常感冒发烧,咳嗽反复加重。1978年7月来诊,按太阴证痰饮咳嗽论治,两诊痊愈。
[初诊]患儿咳嗽已一年多,频频发作。痰清稀,睡时可闻痰鸣声。食纳不佳,面萎黄,体瘦。舌质偏淡,苔自滑腻。触双手,肌肤微冷,此为手足太阴两脏同病,水饮久留不去,上干于肺,致常年痰咳不止。法宜温化水饮,降逆止咳。以小半夏加茯苓汤加味主之。
处方:
法夏10克生姜10克茯苓12克紫菀6克冬花3克 甘草3克二剂
[二诊]服上方两剂,咳嗽减,痰鸣消;但仍吐清稀痰,上方损益再服。
处方:
法夏10克干姜6克茯苓12克甘草6克1979年5月24日追访,患儿家长说:经范老治愈,去冬今春再未复发。
[辨证]患儿面黄、体瘦、食少、肢冷,舌质偏淡,皆脾为湿困,失其健运,化源衰少之证。而咳痰稀薄,苔白滑厚腻,又为痰湿内蕴,上干于肺之象。加以卧则痰鸣,显系寒饮上泛喉间,呼吸之气激发使然。正如仲景所云: “水在肺,吐涎沫”, “水在脾,少气身重”。可见,此例病根,首责于手足太阴皆为水湿所困,并互相连累,致使痰饮咳嗽更加胶着难愈。本例痰饮,投以小半夏加茯苓汤,为振奋阳气,治病务求其本之意。原方《金匮要略》用以主治痰饮咳嗽。方中半夏、生姜化饮降逆;加茯苓以去水安神。加甘草者,以助脾气,并配干姜以温中;加紫菀、冬花者,更增消痰下气之效。且小儿脏腑娇嫩,生机蓬勃,一旦病邪衰退,即不宜频频用药,故嘱其着重调理后天,扶正以驱余邪。
[按语)后世不少《伤寒论》注述认为,六经仅三阳与少阴有咳。其理由为