同时存在的其他症状。④汗出的时间和特点,如午后潮热汗出为阳明实热。
八、抓四肢冷热
由于脾主四肢,清阳实四肢,所以危急重症的四肢冷热,对于衡量阳气、脾胃的盛衰极其重要,因此危急重症必须抓四肢:一般来讲:①热证之四肢热者为热,四肢冷者为寒,但先热后冷者多为热深厥深,先冷后热者为热减之象?②杂证之温为阳复,冷为阳虚?但是抓四肢冷热时还应与脉象,腹诊,二便相结合,否则容易造成错误的判断?
九、抓舌象
舌诊在温热病的诊断上尤其重要,从危急重症来讲,一般应注意舌象的三个方面:①舌苔的润干:若润者为寒为饮为湿,燥者为热为津伤。②苔色:一般主要有黄白二种,至于其所主病还应结合润干才能确定,如黄干属实热,白干属津伤等。③质色:淡白而润的属寒,为阳虚;红为热,绛为热在营血;紫为瘀,为寒。在抓舌象时,我认为在危急重症中应注意:①千万要与脉象、腹诊相结合。②千万要注意但见此舌必有此证。
十、抓斑疹
危急重症的斑疹有无是衡量病邪在气分,还是在血分的重要标志。其中斑属胃、疹属肺,斑属血分者恒多,疹属气分者不少句尤应重视。但在具体应用时,还应结合:①舌象的变化,如舌质无明显变化者主要在气分,舌质红绛者主要在血分。②腹诊:即腹硬痛者为腑实热证,腹无满痛者非为腑实热证。③大便:便溏不臭者为阴斑,便秘腹满者为实热。④脉象:即滑数者为实热,虚大者为气血俱虚或气阴两虚,迟涩者为虚寒等。
夹杂证怎么诊断
从临床中的大量事实来看,虽然有一些所谓的单纯的虚证、实证、寒证、热证、表证、里证、阴证、阳证,但为数极少,其中杂病更是如此。因此,如何检查、诊断、治疗夹杂证,就成了诊断、治疗疾病中的重要问题。
从虚证中找出夹有的实和从实证中找出夹有的虚,以及从寒证中找出夹有的热,从热证中找出夹有的寒,从表证中找出夹有的里,从里证中找出夹有的表,从阴证中找出夹有的阳,从阳证中找出夹有的阴,并从中找出它们的比例,然后按照这些不同的比例去进行处方用药,是提高疗效的重要方法。例如:脾胃病中的半夏泻心汤证和黄连汤证,都是寒热夹杂证,但由于它们有寒热多少的不同,所以有寒多热少的半夏泻心汤和热多寒少的黄连汤,温脾汤证和九痛丸证都是脾胃病中的虚实夹杂证,但由于证有虚多实少和实多虚少,所以有补多于泻的温脾汤和泻多于补的九痛丸。桂枝人参汤证和桂枝加附子汤证都是外感病中的表里夹杂证,但由于证有里多表少和表多里少,所以有里多于表散的桂枝人参汤和表散多于里的桂枝加附子汤。八味地黄丸证和十味地黄汤证,都是肾虚病中的阴阳夹杂证,但由于证有阴虚多于阳虚和阳虚多于阴虚,所以有补阳多于补阴的八味地黄丸和补阴多于补阳的十味地黄汤。
在检查、诊断虚实、寒热、表里,阴阳夹杂证时,除注意有无夹杂和它们之间的比例关系外,还应注意其所在的经络、脏腑,以及它们的比例,例如:寒热夹杂证,若是在脾胃,就可用黄连汤、半夏泻心汤,若是在肝胆则应予黄芩汤加干姜、芍药。
那么怎么检查、诊断虚证中的实,实证中的虚,寒证中的热,热证中的寒,表证中的里,里证中的表,阴证中的阳,阳证中的阴呢?根据李翰卿先生的经验和我个人的体会,大致可以归纳为如下几点:
1.应用各种检查手段进行全面检查由于脏腑、气血、阴阳等的功能很多,变化相当复杂,所以要想得出正确的诊断,必须进行全面的检查,正如喻嘉言所说:“凡治病,不合色脉,参互考验,得此失彼,得偏遗全,只名粗工,临证模糊,未具手眼,医之罪也。”
2.在检查时要特别注意发现一些微小的异常现象例如,一个从很多方面看是大实大热的证候,要特别注意其热象的特点、舌苔、舌质、脉象,假若发现有恶寒身痛,那么这就有可能是夹有一点表寒,假若发现舌质淡暗,舌苔白而润,那就是夹有里寒,假若发现有脉微欲绝,那么就是虚阳浮越,阴盛格阳等。
3.在检查复杂疾病的表现时,尤应特别注意客观指标的检查,主诉症状虽然在辨证上具有重要的价值,但它和脉象、舌象、腹诊等客观指标比较起来,确有所次要。例如:一久泻久利的患者,当你按其胃脘有压痛时,就考虑其为实滞;一个淋证患者,当你发现其脉象为细涩,舌质淡暗时,就应考虑其兼寒证;一个四肢厥逆,神昏的患者,当你发现其脉沉微欲绝,腹满压痛时,就应考虑其为实证等。
4.在分析疾病时要特别注意治疗过程中的用药反应例如,从表面看完全是一个实热证的疾病,应用寒凉药反不减,一个表面上看完全是虚寒的疾病,应用温补药反加重等。这些反应有的可能是本质的反应,有的可能是夹杂证中的表现,所以必须认真地检查。
当通过以上检查方法,发现了不同的夹杂证时,为了更正确地确定治疗措施,还应确定出各种夹杂证的比例。根据经验,归纳起来,大致有以下几点方法:
1.归纳方法在辨证时首先把相同性质的证候进行归纳,一般来讲占据多数的就是主要的,少数的就是