具位姓某
今據入意。符。領詞虔切，理難仰違。除已章奏天闕首府，請降元始洞真天赦寶章，赦宥患入罪業，及申牒三界合屬外，須至申聞者。
右謹具狀上申
天符都夭總管金釜元帥聖前。恭望
聖慈，允今所申。體太上之好生，奉天尊之遺命。叮嚀部屬，檢閱簿書所是，見患某宿世今生，陰誅陽過，名隸上天之考，合從殟府之刑，特軫慈悲，權從釋免。即賜聖旨，抽回今年歲分已差出行化使臣，各各起離某家，收攝殟災，斂除毒氣。使見患者即時獲愈，朱患者#1不復相傳。沴氣消除，休祥茂至。生民咸躋於仁壽，一世保合於太和。上弘大道之恩，昭顯清微之化。干冒
威嚴，某下情不勝惶悚之至。謹狀。
年 月 日具位姓某狀申。
檄城隍
元始一炁萬神雷司
大司#2恭準
元降道旨，玉符所至，萬神奉行。今據入意。除已具奏天闕，箋申省府，請降元始洞真天赦寶章，赦宥患人罪業，及申牒三界真司，合屬去處外，合行元降符檄。
空五寸篆符。
右符檄某府城隍主者，請照驗，速為指揮貴司官典，照刷見患某三生七世陽過陰愆，一切罪目，即時分豁，俟候天赦到來，並從釋免。昭一勘見患某家行化使臣，就便移文抽回，各歸所治，使已患者即得平安，未患者不相傳染。收殟攝毒，降福來祥。倮斯民拘#3囿於泰和，冀萬物咸消於疵癘。上廣清微之化，式弘大道之恩。事干利濟，不得稽違。星火奉行，一如玄科律令。
年 月 日時告下。具位 臣姓某承 誥奉行。
宗師金闕昭凝妙道保仙元君祖，
祖師金闕上保高元宸照法王魏。
檄土主
元始一炁萬神雷司
恭準
元降道旨，玉符所至，萬神奉行。今據入意。除已具奏天闕，箋申省府，請降元始洞真天赦寶章，赦宥患人罪業，及申牒三界合屬外，恰行元降符檄告下者。
空五寸篆符。
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