年 月 日具位臣姓某狀箋。
開天符誥
元始一炁開天通三界玉符
恭準
元降道旨，符文所至，三界咸遵，萬神侍衛，奏入天門。
空三寸篆符。
右謹上請
天闈掌關諸君，三界主者，準此證應，毋得稽滯，速達帝廷，立俟昭報。一如律令。
年 月 日 時告下。
謹#3遣
九天捷疾焚炎符使楊傑操捧
上達
具位 臣姓某承 誥奉行。
祖師金國上保清真紫虛至道元君魏。
遞牒
元始一炁萬神雷司
當司今為某保安胎甲事，仰仗神威，速為齎捧崇明金元心章一通，
箋狀一方函，上詣
高元宸照宮請進。
沖和妙道心章一通，上詣
雷霆九司真君聖前請進。
三境伏魔心章一通，上詣
北斗璇璣宮請進。
崇明金元心章一通，上詣
三元都會府請進。