玉格，將弟子某補充法職，請給司額印令，
單具在前，須至轉牒者。
右轉牒上
都城隍之神，請詳前事，速為行下天下諸州
府縣軍監市鎮城隍社稷，但係
國家祀典香姻起處，咸令聞知。凡遇弟子某祈禱芟禳之際，存思召遣之時，奉行符機到來，即與依應施行，幸勿遲悮。上廣
元始度人之教，下副弟子向道之誠。
謹牒。
年 月 日 時牒。
具位 姓某。
宗師金關紹凝妙道保仙元君祖，
祖師高元清真至道紫元君魏。
本屬城惶
元始一炁萬神雷司
當司今據入意，除已具奏
天闕宸廷，列申三界真司，祈恩照應外，謹依玉格，將弟子某補充法職，請給司額印令，單具在前，須至牒者。
右牒
某處城隍主者，請照驗，速為移文鄰州近縣軍監市鎮城隍社稷，但係
國家杷典靈祇，及行下所屬隍社祠廟，里域土地靈祇，香烟起處，咸使聞知。凡遇弟子某奉行符檄，移文到來，即興依應施行，幸勿遲悮。上廣
度人之教，以弘贊化之功。謹牒。
年 月 日時牒。
具位 姓某。
宗師金闕昭凝妙道保仙元君祖，
祖師金闕上保清真紫虛元君魏。
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