空五寸篆符。
右謹上請
天闕掌關諸君，三界主者，準此證應，
毋得稽延，速達
帝廷，立俟昭報。一如律令。
年 月 日時告下。
謹遣
九天捷疾焚炎符使楊傑操捧
上達
具位 臣姓 某 承 誥奉行。
宗師金闕昭凝妙道保仙元君祖，
祖師金闕上保清真紫虛元君魏。
遞關
元始一炁萬神雷司
今據某投修齋醮鍊度死魂，以今肇啟之初，未敢自專，修具奏狀三方函，繳申狀一方函，謹上詣
三天門下上清天樞院請進；瓊書一方函，上詣
清微肇慶宮進呈；箋狀二方函，上詣
北斗璇璣宮進呈；
三元都會府進呈；申狀五方函，上詣
雷霆九司請進；
北陰酆都官投進；
水府扶桑宮投進；
蓬玄太空宮投進；
清淵贊玄靈華夫人前；
公牒三角封，前詣