謹謹上詣
玄靈璇璣府奏進具位臣姓某謹重封
箋師
具位嗣教弟子臣姓某
右臣謹為某處某人入事意。據詞難抑，謹具錄事由，箋告斗廷，丐行依法禳度，俾令凶星退度，吉曜來臨，所治病患，早賜安痊。為此謹具箋狀，上啟洞玄教主妙行真人神霄玉樞青靈雷霆帝君師前。恭望師慈，允俞所啟，持賜＃1謄進斗廷，請頒旨命，召降天醫靈官，治病功曹，驅邪將吏，定於今夜亥子時中，降赴某人家，掃除故炁，收捉妖精，醫治某人見患，早獲安可。特降瑤光真炁，灌注身田，俾令六脉調勻，百神和暢。
臣冒犯師嚴，不勝戰灼。恭伺師恩，謹具箋狀上啟，以聞。謹狀。
年 月 日具位 臣姓某 箋啟。
可漏式
聖位具位臣姓某謹封
方函式
謹謹上詣
五雷使院呈進具位臣姓某謹重封
箋東嶽
具位臣姓某
右臣謹為某處某人入事意。據詞難抑，除已箋聞洞玄教主，敷啟斗真，依法禳度外，謹具箋狀，上啟東嶽天齊大生仁聖帝聖前。恭望聖慈，允俞所啟，特降聖旨，下本屬曹局典案，將某人前生今世故作悮為，負債冤愆，口牙呪詛，咸祈赦釋。遣降神醫靈官，治病功曹，驅邪將吏，定於今夜亥子時中，赴某家，掃除故炁，收捉妖邪，醫治某見患，早令安好。輔持洞教，明顯天威。臣冒犯聖威，下情無任恭伺恩光之至。謹具狀上啟，以聞，謹狀。
年 月 日具位 臣姓某 箋上。
方函式
謹謹上詣
東嶽宸庭請進具位臣姓某謹重封
符誥主帥
元始洞玄靈章
臣恭依道旨符文，謹錄為某處某人入事意。據詞難抑，謹有箋狀二函，上詣洞玄教主師前。詣行謄進斗廷，依法禳度。謹有符文，合行頒降。
符。少陽。九陽不用火車。
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