右臣先據嗣法弟子某人投詞，乞傳上清靈寶大法。己於某日錄狀聞奏訖，謹取某月某日，就某處開壇傳度，修設清醮，上謝天恩，須至錄狀，上奏
上清靈寶天尊玉陛下。恭望
道慈，流光鑒映。臣干冒
道威，下情無任惶懼，待罪之至。謹狀。
太歲年月日時具法位姓某狀。
上界高真請醮狀式
具位臣姓某。
右臣先據云云同前至天恩。除已再行具奏外，須至申聞者。
右謹具，申
三天門下泰玄都省主宰聖前。恭望
真慈，俯賜下臨，證明傳度。臣干冒
真威，下情無任惶懼，待罪之至。謹狀。
太歲年月日具法位臣姓某狀。
中下界請醮狀式
靈寶大法司。
當司先據云云同前至設醮謝恩，須至申聞者。
右謹具，申
東嶽天齊仁聖帝聖前。伏望
聖慈，特賜降臨，證明傳度。謹狀。
城隍社令等神合用者，並用牒請醮。
牒請照會，幸垂臨賁，故納醮誠，謹牒。
醮中進狀
具嗣法弟子全函臣姓某。
龍車一乘，
右謹上進以聞。謹進。
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