聖位陛下。恭望
道天睿慈，允臣奏請。容臣補授，傳度施行。臣干冒道天宸威，下情無任戰慄，待罪之至。謹奏。
太歲年月日具法位臣姓某狀奏。
右諸天尊天帝奏狀，並同。惟天尊作道慈，天帝作天慈，金母睿慈，十方九天，若不能專狀具奏，則不可連作一狀，大為不便。木公金母聖號，奏申文檄品內具載。
申上界狀
具法位姓某。
右某謹據鄉貫云云同奏狀意，所有本法合用印篆，謹枯連式樣在前，須至錄狀申聞者。
右謹具，申
三天門下泰玄都省主宰高真聖前。恭望真慈，允今申請。特與敷奏天闕，取旨先次。原赦臣與嗣法弟子某人，九玄七祖，前世今生，一切罪惡，許容傳度，仍乞頒告諸天諸地，日月星辰，三界三元，十方世界，應干合屬去處。依法照應施行。某干冒真威，不勝惶懼之至。謹狀。
太歲年月日具法位姓某狀。
中天大聖北斗九皇星君。一狀。
上元天官帝君，中元地官帝君，下元水官帝君。三狀。
天蓬、天猷、翊聖、真武四聖。一狀。
玄師、天師、經籍度師五師。一狀。
日宮孝道仙王。專狀。
月宮孝道明王。專狀。
九州都仙太史。專狀。
太極左仙翁。專狀。
三界大魔王。一狀。
五帝魔王。一狀。
右十二狀，並同式。若專狀與連狀，非有輕重。益上真所治，各有其局。使其曹局共一所，始可共狀。如日月異宮，三官分府，是不得不專狀也。外有十方飛天神王，合用十牒專行，一如狀意。更不具式。
申狀式
具位姓某。
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