天恩。今發奏請狀一十函，重封印全，須至開具申。
玉清上帝元始天尊陛下，
上清大帝靈寶天尊陛下，
太清大帝道德天尊陛下，
昊天玉皇上帝陛下，
勾陳星宮天皇大帝陛下，
紫微中宮北極天帝陛下，
太微南極長生大帝御前，
十方救苦天尊御前，
東極宮中大慈仁者尋聲赴感太乙救苦天尊御前。
后土皇地祇殿下。
右謹具狀，申
三天門下上清天樞院，伏乞俓為通
奏施行。謹具狀申
聞，伏候
昭報。謹狀。
年 月 日具位姓某 狀。
謝恩詞引進狀
靈寶大法司。
檢會今月某日，奉為齋官某，乞薦亡過某等魂，崇建
無上黃籙大齋。總集陰功，用資超度。今者已行滿散。克取今宵，祇設清醮三百六十分位，上謝
天恩。所進拜青詞一通，重封印全，合行繳發前去，須至申
聞者。
右謹具狀，申
三天門下省，伏乞
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