五帝府，一本
上三官府，一本留
泰玄都省，照應謹啟以盟。
年 月 日時。
次從下列行壇道眾，
次列六職。
可陋
五方五老上帝御前具位臣姓名狀奏謹封
三元三官大帝聖前具位姓名狀申謹封
三天大法師真君聖前具位姓名狀申謹封
方函三
黃籙齋壇結盟狀奏請五老上帝闕下具位姓名謹重封
黃籙齋壇結盟狀申三官大帝府具位姓名謹重封
黃籙齋壇結盟狀申泰玄都省具位姓名謹重封
職狀
無上黃籙大齋壇。
今為某人，崇建
無上黃籙大齋。謹集見前法眾，克取今辰，依科修奉，擬補職事下項。
高功大法師，
具法位姓名。
都講，
具法位姓名。
監齋，
具法位姓名。
侍經，