年 月 日具位姓 某 狀。
申五斗
東斗注算星君，
南斗上生星君，
西斗記名星君，
北斗落死星君，
中斗大魁星君。
申二十八宿
東方七宿星君，
南方七宿星君，
西方七宿星君，
北方七宿星君，
周天三百六十五度躔度星君。
申三台
上台虛精星君，
中台六淳星君，
下台曲生星君。
右三狀，並同四曜。
申五方五帝
具法位姓某，
今據同日宮狀，至申牒合屬真司外。須至申
聞者。
右謹具狀，申
青帝護魂真君，
赤帝養炁真君，
白帝侍魄真君，