亡故某，係某甲子命某年月日在某處命過，享年幾歲。
一附薦。此卻具九玄七祖姻親等逐一列。
一附壇，某州某縣某鄉某里某人，附薦亡某逐項列。如無附度，則去此項。
右謹具
申。
年 月 日具法位姓 某 狀申。
東嶽帳狀
靈寶大法司。
今具係薦亡魂姓名生死年月去處下 項。
一正薦。
亡故某乙，係某甲子命某年月日
在某處命過，享年幾歲。
一附薦，此一項係家廟姻親。
依前逐一開列。
一附壇，追度亡魂，如無附壇之人，不列
此項。
依前逐一開列。
右具如前。
年 月 日本司具。
神虎甲狀
北魁玄範府。
今具係薦男女亡魂姓名下項。
一正薦，
亡過某第幾。
一附薦，