紫微中天北極大帝陛下，
后土皇地祇殿下，
東極青玄上帝陛下，
太微南極注生大帝陛下，
九幽拔罪天尊聖前，
十方靈寶天尊聖前，
朱陵大帝聖前，
洞淵三昧天尊聖前，
玉清真王長生大帝聖前，
靈寶自然九天生神上帝聖前，
靈寶度人三十二天帝君聖前，
五方五老上帝天君聖前，
東華木公上相青童道君聖前，
西元白玉龜臺金母元君宮下。右謹錄狀，上申三天門下上清天樞院。伏乞聖慈，不以諸處奏牘類進徑為，先次進罡。其或字畫訛謬，理不通宣，丐為隨字改正。請降
敕旨，頒下三界十方，陽庭陰治，合屬真司，照應弟子某所受法職印文，自今而後，凡有關盟公文所至，即與遵行。其遇某將來行持教法，並濟幽明，仰望真慈不倦，特為奏罡，勿令上官典者有所抑卻。庶得請祈遂意，速獲施行。干冒威嚴，但某不勝激切之至。謹狀。
年 月 日具位姓某 狀申。
申東嶽聖帝
具位姓某同前。右謹錄狀，上申
東嶽泰山齊天仁聖帝聖前。伏望聖慈俯垂省覽，特賜聖旨，告下嶽府曹緣七十五司，及諸案局考較陰陽生死罪福官典，移文轉告四嶽宮府，福地名山，靖廬治化，鄧都地府，風澤水府，神洲境域，城隍社廟，神鄉鬼營，合屬去處，照應弟子某所受法職印文，咸令知悉。即與削除罪咎，標紀善功，自今而後，凡遇某為己為人，修齋立功，應有符檄，關盟所至，悉為遵行，毋令阻遏。
伏慮某九玄七祖，億勑種親，罪業縈纏，尚淪幽壤，咸從曲赦，注受生方。冒犯威嚴，但某不勝激切之至。謹狀。
年 月 日具位姓某 狀申。
南嶽司天昭聖帝。
西嶽金天順聖帝。
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