靈文，裂券分環，結盟立誓，至夜修設清醮若干分位，上謝
天恩，祈奏補某人名銜，及奏請壇額靖名，刊造合用印篆心印，開具式樣單子，繳連在前。臣昧死謹錄狀，上奏
玉清上帝元始天尊陛下。恭望
道慈，允臣所奏，特降
勑命，告下三界十方諸天曹局，陽庭陰治應干合屬去處。照應弟子某人，所受法職印式，咸使聞知。即為某赦宥宿愆，削除罪簿，標名玉格，列籍玄都。其或為國為民祈禳請禱，濟生度死，修齋立功，應有符檄，關盟所至，悉無阻遏，速獲施行。仍乞降賜
玄元始三氣，靈寶妙光，流注某人混元神室之中，即使存念施為，呼吸修用，洞符玄妙，通達
真靈，無所不度，無所不成。設醮至期，恭俟恩光鑒臨醮席，證明修奉。臣凡愚濁質，濫廁仙階，冒漬
宸威，罪當萬坐。謹具狀奏
聞，伏候
勑旨。謹狀。
年 月 日具位臣姓某 狀。
奏三清四帝
並同前奏，於內除三清玄元始三氣，一氣改之，餘外不用。
奏九幽十方靈寶
具位小兆臣姓某。
右臣不避誅夷，入意上謝
天恩。除具奏
三天上帝，及關盟
三界，普告十方外，所奏補某人，見前上奏
九幽拔罪天尊道前。恭望見前
伏候
勑旨。
年 月 日具位臣姓某 狀奏。
奏南極朱陵
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