一高祖某具生死年月 日 時有官受錄，並依實具列。
高祖妣某氏，曾祖某，曾祖妣某氏，祖某，妣某，父某生死年月日時，母某生死年月日時。
一某見年月日時生，上屬北斗某星主照。
一某於某年某月 日，就龍虎山正一天師門下，參受某錄。
一某於某年月日，詣某君壇下，傳受某法，見今奉行。
一某四代即不係將帥屠劊之家，及不係十惡五逆之人，亦不犯不忠不孝，不曾經罰。
一某今來乞傳授
靈寶大法，受持之後，誓願代
天行化，修齋立功，普濟幽明，保安家
國。不敢叛道背
師，始勤終息，輕泄
祕典，妄傳非人，及不忠不孝，不仁不義，傲忽 至真，違越
科禁。如有似此等罪，甘以身謝
三官，禍延七祖，一如
玄科令。
一某今請到
保舉師某人，監度師某人。
右謹具如前，如有異同，甘俟
天憲，謹狀。
年 月 日具位姓某 狀。
投詞式
具法職某。
右某本貫某州某縣某保某靖楚修見年幾歲某月日時建生，上屬
北斗某星君主照。伏念夙承
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